Formulir
Pengajuan Dana BOP
A.
Identitas
Lembaga
Nama Lembaga PAUD : TK AISYIYAH Desa Karangtawang
Alamat Lengkap : Jl. Masjid No. 05 Desa Karangtawang
Kec. Nusawungu, Kab.
Cilacap
Tahun Berdiri : 1998
Jenis Program : TK/TPA/KB/SPS
Nama Pengelola : SUMIYATUN,
S.Pd
B.
Program
Layanan :
1. Data
Pendidik :
a. Jumlah : 3 (P), 1 (L)
b. Pendidikan : 1 (SMA/Sederajat), - (D2), 3 (S1),
(S2/S3)
c. Status : 1 (PNS), 3 (Non PNS)
2. Data
Anak :
a. Jumlah
:
- (0-2 tahun), - (2-4 tahun), 55 (4-6 tahun)
3. Layanan
Program : 6 hari x dalam seminggu @
30 jam
4. Rencana
Penggunaan Dana :
|
No
|
Rencana Penggunaan
|
Rp
|
|
1
|
Bantuan
biaya masuk dan biaya administrasi
|
Rp.
1.800.000,-
|
|
2
|
Bantuan
biaya Penyelenggaraan Proses Pembelajaran
|
Rp.
1.800.000,-
|
|
3
|
Pembelian
bahan habis pakai, buku-buku acuan untuk pendidik, buku bacaan anak, atau ATK
|
Rp.
1.440.000,-
|
|
4
|
Pembelian
alat-alat DDTK , pembelian 0bat-obatan ringan, kotak P3K, transport petugas
kesehatan
|
Rp.
720.000,-
|
|
5
|
Transport
pendidik untuk mendukung pertemuan di Gugus PAUD
|
Rp.
1.440.000,-
|
|
|
Jumlah
|
Rp. 7.200.000,-
|
C.
Data
Administrasi
1. Rekening
Satuan
a. Nama
Satuan sesuai yang tercantum dalam rekening
TK AISYIYAH KARANGTAWANG
b. Alamat
Satuan sesuai rekening
Karangtawang Rt.05 Rw.01 Kel.
Karangtawang Kec. Nusawungu
c. Nomor
Rekening
6678-01-011578-53-2
d. Nama
Bank
BRI
2. NPWP
a. Nama
Wajib Pajak
YAY. TK AISYIYAH
b. Nomor
NPWP
31.670.882.5-522.000
c. Alamat
Wajib Pajak
JL. Masjid Rt.05 Rw.01
Karangtawang - Nusawungu - Cilacap -
Jawa Tengah
D.
Lampiran
:
1. Rekening
Bank atas nama Satuan
2. NPWP
Satuan
3. Data
Anak
4. Pernyataan
Kesanggupan
|
Karangtawang,
24
Februari 2014 Kepala TK Aisyiyah Karangtawang
SUMIYATUN, S.Pd
NIP.
19670316 200801 2 007
|
|
|
|
|
DATA
ANAK DIDIK
A.
Identitas
Lembaga
Nama
Lembaga PAUD : TK AISYIYAH Desa
Karangtawang
Alamat
Lengkap : Jl. Masjid No. 05
Desa Karangtawang
Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap
Tahun
Berdiri : 1998
Jenis
Program : TK/TPA/KB/SPS
Nama
Yayasan : AISYIYAH
Nama
Pengelola : SUMIYATUN, S.Pd
B.
Data
Anak
|
No
|
Nama Anak Didik
|
Usia
|
Nama Orang Tua
|
Pekerjaan
Orang Tua
|
|
|
1
|
Aditya Rifki Ramadani
|
6
|
M. Sumarno
|
Swasta
|
|
|
2
|
Afifah Rahmah Erlinda
|
6
|
Arif
Ferdiyanto
|
Tenaga Honorer
|
|
|
3
|
Amanda Marselia S.
|
6
|
Agus Sutrisno
|
Petani
|
|
|
4
|
Anas Bachtiar Adi Sucipto
|
6
|
Sugiyanto
|
Petani
|
|
|
5
|
Angga Falencia
|
6
|
Misman
|
Swasta
|
|
|
6
|
Anggi Lia Prastika
|
6
|
Martono Sadin
|
Petani
|
|
|
7
|
Arifatul Azizah
|
6
|
Talim Mujiono
|
Petrani
|
|
|
8
|
Aulya Qory Febrianti
|
5
|
Liparo
|
Swasta
|
|
|
9
|
Cecil Junisha Andini
|
6
|
Sustriyanto
|
Petani
|
|
|
10
|
Cinta Sofia Lestari
|
6
|
Pardan Pasdi S
|
Swasta
|
|
|
11
|
Dani Dwi Kuswoyo
|
6
|
Ahmad Winardi
|
Petani
|
|
|
12
|
Dea Ananda Triasrudin
|
6
|
Asrudin
|
Petani
|
|
|
13
|
Desi Wulandari
|
6
|
Heri
|
Swasta
|
|
|
14
|
Dewi Puspita Anggraeni
|
6
|
Darsum
|
Wiraswasta
|
|
|
15
|
Diana Citra Ayunengtyas
|
6
|
Sucipto
|
Petani
|
|
|
16
|
Eka Nur Wahyuni
|
6
|
Lasimin
|
Swasta
|
|
|
17
|
6
|
Suprapto Adi W
|
Wirswasta
|
||
|
18
|
Fajri Indah Dwi Lestari
|
5
|
Mirin
|
Petani
|
|
|
19
|
Fani Anjelia Putri
|
6
|
Kartono
|
Petani
|
|
|
20
|
Fauzi Sakaria
|
6
|
Sardiyo
|
Wiraswasta
|
|
|
21
|
Febia Elok Mawarni
|
5
|
Juril Anam
|
Petani
|
|
|
22
|
Febriyan Yon Putra
|
6
|
Supriyono
|
Petani
|
|
|
23
|
Fenita Wijiana Putri
|
6
|
Wawit
Sugiyanto
|
Wiraswasta
|
|
|
24
|
Fortuna Husnah Laily
|
6
|
Suparyo
|
Swasta
|
|
|
25
|
Gentur Trio Utomo
|
6
|
Sodikun
|
Petani
|
|
|
26
|
Hamid Abdul Kholik
|
6
|
Lasiman
|
Petani
|
|
|
27
|
Hanifah Majid Al'anbiya
|
6
|
Junaidi S
|
Karyawan
Swasta
|
|
|
28
|
Henky Zolaricha Prasetya W
|
6
|
Ari
|
Wiraswasta
|
|
|
29
|
Humariyah Rifdah Aqillah
|
6
|
Ratmin
|
Swasta
|
|
|
30
|
Intan Nur Baety
|
6
|
Badrun
|
Petani
|
|
|
31
|
Irene Dianatasya
|
6
|
Lamin
|
Petani
|
|
|
32
|
Irfan Hermanto
|
6
|
Sudarman
|
Petani
|
|
|
33
|
Juni Budiarto
|
6
|
Kasimun
|
Swasta
|
|
|
No
|
Nama Anak Didik
|
Usia
|
Nama Orang Tua
|
Pekerjaan
Orang Tua
|
|
|
34
|
Kalvin Anugrah Pratama
|
5
|
Sikun
|
Swasta
|
|
|
35
|
Khafsah Aminatul Azizah
|
6
|
Taufan Hidayat
|
Swasta
|
|
|
36
|
Kiki Nur Amelia
|
6
|
Sodikin
|
Petani
|
|
|
37
|
Leviano Pratama
|
6
|
Sutarno
|
Petani
|
|
|
38
|
Meicana Alensiana
|
6
|
Hamdan
|
Petani
|
|
|
39
|
Melinda Laela Sari
|
5
|
Ahmadi
|
Petani
|
|
|
40
|
Muhamad Adam Subarkah
|
6
|
Sutarno
|
Petani
|
|
|
41
|
Muhamad Gilang
|
6
|
Rozak
|
Wiraswasta
|
|
|
42
|
Muhamad Yusuf Arba'in
|
6
|
Ahmad Zahidin
|
Buruh
|
|
|
43
|
Musalim Ridho Baihaqi
|
6
|
Sagiman
|
Swasta
|
|
|
44
|
Nelly Restiana
|
6
|
Misar
|
Petani
|
|
|
45
|
Nokia Melati Prabantari
|
6
|
Tarso
|
Petani
|
|
|
46
|
Nuri Pebrianto
|
6
|
Hedi Sugianto
|
Petani
|
|
|
47
|
Raisa Cahya Safira
|
6
|
Suratman
|
Petani
|
|
|
48
|
Rio Adi Pratama
|
6
|
Sobirin
|
Petani
|
|
|
49
|
Rizal Anugrah Pratama
|
6
|
Kaman
|
Petani
|
|
|
50
|
Satika Nur Hasanah
|
6
|
Sudir
|
Petani
|
|
|
51
|
Tia Aulia Noverita
|
6
|
Nurdianto
Timin
|
Swasta
|
|
|
52
|
Vefa Aulia
|
6
|
Rawin Abdul B
|
Wiraswasta
|
|
|
53
|
Wika Kumaladi
|
6
|
Sudir
|
Petani
|
|
|
54
|
Zayyin Assama
|
6
|
Sumarto Lamin
|
Petani
|
|
|
55
|
Yunita Indah Lestari
|
6
|
Sakirin
|
Petani
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Karangtawang, 24
Februari 2014
Kepala
TK Aisyiyah Karangtawang
SUMIYATUN, S.Pd
NIP. 19670316 200801 2 007
|
||
|
|
|
|
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENYELENGGARAAN PROGRAM
PENDIDIKAN ANAK
USIA DINI MELALUI DANA BANTUAN OPERSIONAL
PENYELENGGARAAN PAUD
Pada
hari ini Senin tanggal dua puluh emapat
bulan Februari tahun dua ribu tiga belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini
:
Nama : SUMIYATUN, S.Pd
Jabatan
: KEPALA TK
Alamat : JL. Masjid No. 05 Desa
Karangtawang
Kec. Nusawungu, Kab.
Cilacap
Bahwa
dalam rangka penyelenggaraan program pendidikan anak usia dini melalui dana
bantuan operasional penyelenggaraan PAUD menyatakan bahwa :
1. Bersedia
untuk melaksanakan kegiatan pembelajaran PAUD sesuai dengan pengajuan yang
disetujui Direktorat Pembinaan Pendidikan anak Usia Dini tahun 2014;
2. Semua
dana yang diterima menjadi tanggung jawab mutlak Satuan PAUD Aisyiyah sesuai
dengan Petunjuk Teknis dan Peraturan yang berlaku;
3. Bersedia
mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan pengajuan yang disetujui yang
dibuktikan dengan kuitansi sesuai aturan yang berlaku;
4. Bersedia
memenuhi kewajiban membayar pajak sesuai aturan yang berlaku ;
5. Bersedia
menyampaikan laporan penggunaan dana keseluruhan paling lambat 3 bulan sejak
uang diterima.
Surat
pernyataan ini dibuat dan ditandatangani diatas kertas bermaterai enam ribu
rupiah dengan penuh kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
|
Karangtawang, 24
Februari 2014
Kepala
TK Aisyiyah Karangtawang
SUMIYATUN, S.Pd
NIP. 19670316 200801 2 007
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar